Die diabetische Nephropathie (Nephropathia diabetica), auch Kimmelstiel-Wilson-Syndrom, interkapilläre Glomerulonephritis oder diabetische Glomerulosklerose, ist eine progressive Nierenerkrankung aufgrund einer Angiopathie der Kapillaren des Nierenkörperchens. Das charakteristische histologische Merkmal ist eine knötchenförmige Bindegewebsvermehrung (noduläre Sklerose). Ursache der diabetischen Nephropathie ist ein langjähriger Diabetes mellitus. Die diabetische Nephropathie ist in Deutschland die häufigste Ursache eines dialysepflichtigen Nierenversagens.

Das Syndrom tritt bei Patienten mit langjährigem Diabetes mellitus (15 Jahre oder mehr nach Krankheitsbeginn) auf, so dass die Betroffenen üblicherweise älter sind (50-70 Jahre). Sowohl Patienten mit Typ 1 Diabetes als auch Patienten mit Typ 2 Diabetes können erkranken. Die Erkrankung ist progredient und kann, falls sie nicht behandelt wird, innerhalb von zwei bis drei Jahren nach dem Auftreten der ersten Veränderungen zum vollständigen Verlust der Nierenfunktion führen. In Deutschland war im Jahr 2005 die diabetische Nephropathie mit einem Anteil von 35% häufigste Ursache einer neu aufgetretenen dialysepflichtigen Niereninsuffizienz. In Entwicklungsländern ist in den letzten Jahren vor allem in ärmeren Schichten bei Übernahme eines westlichen Lebensstils mit billiger, energiereicher Nahrung und Bewegungsmangel ein dramatischer Anstieg des Diabetes mellitus Typ 2 und damit der diabetischen Nephropathie zu beobachten. Da in diesen Ländern eine Dialysebehandlung nicht allgemein zur Verfügung steht, kommt die Diagnose meist einem Todesurteil gleich. Besonders betroffen sind Indien und China.

Risikofaktoren

Nicht alle Diabetiker entwickeln eine diabetische Nephropathie. Familienuntersuchungen zeigen einen starken Einfluss der Erbanlagen (genetische Prädisposition)[9]. Männer tragen ein höheres Risiko als Frauen. Das Erkrankungsrisiko steigt bei schlechter Einstellung des Blutzuckers. Ist eine diabetische Nephropathie bereits eingetreten, hängt der weitere Verlauf in erster Linie von einer konsequenten Senkung des Blutdrucks ab, eine Stoffwechseloptimierung sollte zusätzlich angestrebt werden. Der Anstieg der Eiweißausscheidung im Urin zeigt das Voranschreiten der Erkrankung an. Eine Halbierung der Eiweißausscheidung durch medikamentöse Therapie halbiert das Risiko eines Nierenversagens. Weitere Risikofaktoren sind erhöhte Blutfette und Nikotinabusus.

Symptome

* Im Stadium der Mikroalbuminurie und in frühen Stadium der Proteinurie bestehen keine Beschwerden, es kann allerdings zu einem Blutdruckanstieg kommen. In diesem Stadium kann die Erkrankung nur durch Bestimmung der Mikroalbuminurie erkannt werden.

* Steigt die Eiweißausscheidung (Proteinurie) im Verlauf der Erkrankung weiter an, kann es zum Auftreten eines nephrotischen Syndroms kommen. Das nephrotische Syndrom ist definiert durch eine Eiweißausscheidung über 3,5 g pro 24 Stunden, Wassereinlagerungen in den Geweben (Ödeme) und erhöhte Blutfette (Hyperlipidämie). Als sichtbare Folge des erhöhten Eiweißgehaltes für den Patienten schäumt der Urin. Die Wassereinlagerungen führen zu Schwellungen vorwiegend im Bereich der Beine und Augenlider, durch die Wassereinlagerungen kommt es zum Gewichtsanstieg. Als Komplikation können Blutgerinnsel (Beinvenenthrombosen) und Infektionen der Harnwege auftreten.

* Im weiteren Verlauf der Erkrankung kommt es zum chronischen Nierenversagen. Bereits im Stadium der Mikroalbuminurie ist das Risiko lebensbedrohlicher Komplikationen des Herz-Kreislauf-Systems erhöht und steigt mit zunehmender Nierenfunktionseinschränkung dramatisch an. Symptome des chronischen Nierenversagens treten erst im Endstadium der Urämie auf. Das urämische Syndrom äußert sich in abnehmender Leistungsfähigkeit, allgemeinem Unwohlsein, Müdigkeit, Juckreiz, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen.

Prävention und Therapie

Zur Vorbeugung (Prävention) einer diabetischen Nephropathie werden folgende Maßnahmen empfohlen:

* Strikte Einstellung des Blutzuckers, ggf. Einstellung auf ein intensivierte Insulintherapie. Zur Therapiekontrolle wird im Blut der HbA1c-Wert bestimmt. Dieser sollte unter 6,5-7,5% liegen, je nach Alter und Begleiterkrankungen des Patienten.

* Medikamentöse Senkung des Blutdrucks auf Werte unter 130/80 mmHg. Als Mittel der ersten Wahl werden ACE-Hemmer oder AT1-Antagonisten, üblicherweise in Kombination mit einem Diuretikum empfohlen. Selbst bei Patienten mit einem Ausgangsblutdruck unter 120/80 kann eine weitere Senkung des Blutdrucks das Risiko einer diabetischen Nephropathie weiter vermindern.

* Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Komplikationen durch Senkung der Blutfette, z.B. durch Gabe eines Statins und Einnahme von niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS).

Die Behandlung (Therapie) der diabetischen Nephropathie verfolgt im wesentlichen zwei Ziele:

* Senkung des Risikos von Herz-Kreislauf-Komplikationen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall

* Hemmung des Fortschreitens (der Progression) einer Nierenfunktionseinschränkung.

Der günstige Einfluss von ACE-Hemmern und AT1-Antagonisten wird durch eine Hemmung von Hyperfiltration und Narbenbildung im Nierenkörperchen erklärt. Liegt die Eiweißausscheidung über 1 g/24h, sollte der Blutdruck sogar auf Werte unter 125/75 mmHg gesenkt werden. Behandlungsziel ist, die Eiweißausscheidung unter 0,5 - 1 g/24h zu senken, da eine höhere Eiweißausscheidung zu einer fortschreitenden Verschlechterung der Nierenfunktion führt. Ist dieses Therapieziel mit konventionellen Maßnahmen nicht zu erreichen, wird neuerdings eine Kombination von ACE-Hemmern und AT1-Antagonisten oder eine Behandlung in sehr hoher Dosierung empfohlen. Möglicherweise hat auch eine Kombinationsbehandlung bestehend aus At1-Antagonist und Aliskiren einen günstigen Effekt. Liegt eine Makroalbuminurie vor, soll sogar bei normalem Blutdruck mit einem ACE-Hemmer oder AT1-Antagonisten behandelt werden, bei Mikroalbuminurie sollte diese Behandlung zumindest in Betracht gezogen werden. Therapieziel bei Patienten mit diabetischer Nephropathie und normalem Blutdruck ist die Senkung der Albumin-Ausscheidung im Urin.

Im Stadium 1-4 einer diabetischen Nierenerkrankung sollte das LDL-Cholesterin auf Werte unter 100 mg/dl (optional < 70 mg/dl) gesenkt werden, Mittel der ersten Wahl ist ein Statin. Wird bei Patienten mit Typ 2 Diabetes die Therapie mit einem Statin erst im dialysepflichtigen Stadium 5 der Nierenerkrankung begonnen, hat die medikamentöse Senkung der Blutfette allerdings keinen Nutzen mehr.

Patienten mit diabetischer Nierenerkrankung sollten die tägliche Eiweißzufuhr moderat einschränken, empfohlen wird die Zufuhr von 0,8 g Eiweiß pro kg Körpergewicht. Das Körpergewicht sollte normalisiert werden, anzustreben ist ein Body-Mass-Index zwischen 18,5 und 24,9 kg/m².

Patienten mit Diabetes und Nierenbeteiligung können aktiv zum Behandlungserfolg beitragen durch

* regelmäßige Blutzucker-Selbst-Kontrollen und ggf. Anpassung der Medikation,

* regelmäßige Blutdruck-Selbst-Kontrollen,

* Einhaltung der Ernährungsempfehlunngen (geringer Anteil tierischer Fette, Natrium-reduziert),

* Einstellung des Rauchens,

* regelmäßige körperliche Betätigung,

* regelmäßige Medikamenteneinnahme.

Sinkt die Nierenfunktion unter 60% der Norm, können Störungen des Knochenstoffwechsels, der Blutbildung, des Säure-Basen- und des Elektrolythaushalts auftreten. Vorbeugung und Therapie dieser Folgekrankheiten sind im Artikel "Chronisches Nierenversagen" beschrieben.

Bei einer Nierenfunktion unter 15% der Norm wird ein Nierenersatzverfahren notwendig, zur Auswahl stehen Blutwäsche (Hämodialyse), Bauchfelldialyse (Peritonealdialyse) oder Transplantation. Bei Patienten mit Diabetes Typ 2 kommt nur die Transplantation einer Niere in Frage, bei Patienten mit Diabetes Typ 1 ist unter Umständen auch die kombinierte Transplantation von Niere und Pankreas (Bauchspeicheldrüse) möglich.